心病还需心药医-慢病药物治疗间断胸闷伴乏力一例

心病还需心药医

北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心

作者：主任医师：曹霞   副主任药师：吴媛

1.1 S（Subjective data  主观资料）

患者：羡某某，性别：男性，年龄：80岁，接诊日期：2024年7月20日，病历号：11010201901600067

主诉：间断胸闷伴乏力20年，加重3月

现病史：20年前因“胸闷、乏力4小时”伴咽喉部烧灼感、气短，急诊就诊安贞医院，冠脉造影提示：回旋支近端急性闭塞，诊断“冠心病、急性非st段抬高型心肌梗死”，行PCI术，在RCA处置支架1枚。出院后给予降脂，抗凝等治疗，症状减轻，体力活动加重时偶有胸闷。近3月自觉吃饭时症状加重，休息后缓解。不伴胸痛、大汗；无心悸、盗汗；无气促、咳嗽咳痰；无眼睑下垂、吞咽困难、肌肉疼痛和萎缩。为进一步明确病因，门诊就诊。患者自发病以来精神尚可，饮食正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史19年，最高血压178/100mmHg，平素服用“硝苯地平控释片30mg qd，氢氯噻嗪25mg qd ”，自诉血压控制在130-140/60-70mmHg。房颤病史19年，目前利伐沙班20mg抗凝治疗。2型糖尿病病史7年，降糖方案：二甲双胍0.5g tid 格列美脲2mg qd精蛋白人胰岛素混合注射液  30R 12U bid，血糖控制在空腹8.1- 10mmol/l，餐后2h 血糖 10- 12mmol/l。病程中无心悸、手抖，无视物模糊，无泡沫尿。

家族史：母亲及姐姐有糖尿病史，否认其他家族遗传病史。

过敏史：无食物、药物过敏史。

健康行为：老年男性，吸烟30年，每日10支，2004年戒烟；退休在家，生活规律，睡眠质量尚可；规律运动；饮食规律但喜面食及荤食，主食每餐约120g，蔬菜水果较丰富；性格开朗、平素心态较好；规律用药；与老伴关系和睦、收入尚可，生活无忧。

1.2 O （Objective data  客观资料）

1.2.1体格检查

身高177.2cm，体重86kg，BMI：27.36，体温36.5℃，脉搏60次/分，血压135/89mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。甲状腺无肿大，未闻及杂音。胸廓无畸形，叩诊清音，呼吸18次/分，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心界无扩大，心率91次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿。

神经系统检查：双下肢肌力5级，肌张力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧病理征未引出。双下肢浅感觉，温度觉、痛觉、触觉均未见减退；深感觉检查，双侧关节位置觉、振动觉正常。

1.2.2实验室检查

近几年检查结果

下肢动静脉超声：左总静脉、双侧股浅静脉瓣膜功能不全、双下肢动脉硬化伴斑块形成。

颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

胸部CT：双肺间质性改变，双肺下叶少许坠积性肺炎，左室外侧壁弧形低密度影。

1.3 A（Assesment  对健康问题的评估）

1.3.1初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死

PCI术后

心功能1级（NYHA分级）

持续性房颤（出血高危的非瓣膜性房颤）

2型糖尿病

高血压2级 很高危

高尿酸血症

1.3.2鉴别诊断

胸闷伴乏力是临床常见症状组合，可能涉及多个系统疾病，需结合病史、体征及辅助检查综合鉴别。

心力衰竭：患者可出现活动后胸闷、乏力，伴夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿，辅助检查可有BNP/NT-proBNP↑、心脏超声（EF值↓、心室扩大）。  

慢阻肺（COPD）：可出现胸闷伴喘息、咳嗽，COPD患者多有长期吸烟史。肺功能检查可发现阻塞性通气障碍。  

心肌炎：指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显症状，重者可并发严重心律失常。急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。

1.3.3存在的健康问题及其问题程度及预后等 

主要问题：胸闷  乏力

次要问题：血糖、血脂、尿酸不达标；

存在的问题分析及依据：

1) 2种口服降糖药物治疗后血糖控制不佳：空腹血糖8.5-10mmlo/l，餐后2h 血糖 10—13mmol/l；

2) 多病共存，冠心病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、慢性肾病；

3) 依据老年糖尿病健康状态综合评估，此患者为一般。

1.4 P（Plan 对问题的处理计划）

1.4.1检查计划：1.建议一个月内完善冠脉造影，糖化血红蛋白、甲状腺功能、电解质、 肌酐清除率、尿微量白蛋白的检查，明确胸闷及乏力的原因 2.建议完善焦虑抑郁量表评估。3.每月复查心电图一次。4.每年完善X线胸片，超声心动图及动态心电图。

1.4.2转诊计划：转诊安贞医院双心医学中心，进一步完善冠脉造影，明确血管病变。

1.4.3医患决策：

解释目前病情，需要尽快控制“三高”的进展趋势，共同商定治疗目标，争取尽快达标，减缓并发症的发生，提高生活质量。针对“三高” 未达标的情况，综合（心肾、ASCVD） 获益、风险（低血糖和不良反应）  评估、结合患者的认知和达标情况，制定个体化的综合治疗目标和计划。在使用降糖药物时兼顾血压、 血脂、体重的达标。

1.4.4治疗目标

1.4.5治疗计划：

目前用药

单硝酸异山梨酯缓释片 40mg/日

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg/日 

利伐沙班片 15mg/日

瑞舒伐他汀钙片 10mg/日

氢氯噻嗪片 25mg/日

硝苯地平控释片 30mg/日

盐酸二甲双胍片 0.5mg tid

格列美脲片 2mg/日

精蛋白人胰岛素混合注射液30R 12U bid

1.血糖调整方案：

药师建议：CCS合并2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，若无禁忌证，应启动具有明确心肾获益的GLP-1RA和（或）SGLT2i治疗。

医生处方：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 16U 皮下注射，达格列净片10mg qd

药师分析：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液为 GLP1-RA 激动剂和基础胰岛素的复方制剂，每天皮下注射一次使用方便，能够降低血糖、降低体重，保护心肾，几乎不发生低血糖，安全性好。中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022 版）也推荐对于联合用药糖化不达标、肥胖、CKD、ASCVD 患者可以用 GLP1-RA激动剂。 

药师建议：患者还服用二甲双胍片1.5g，现在已经有了达格列净二甲双缓释片的复方制剂，每日1次，方便患者服用，建议使用达格列净二甲双缓释片 1片 qd。

医生处方：达格列净二甲双胍缓释片 1片 qd

药师用药指导：达格列净会从尿中排出多余的糖，从而达到降糖、降低体重，还有独立于降糖之外的肾功能保护的作用，需要多饮水、注意会阴部的卫生，避免发生泌尿生殖系感染。

2.降压方案调整：

药师建议：氢氯噻嗪会导致低钾和尿酸升高，建议更换氢氯噻嗪片，根据《中国高血压防治指南》（2024年修订版）对于冠心病合并房颤、糖尿病、高血压等的患者首先推荐应用ACEI/ARB和ARNI。

医生处方：沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg qd

药师用药指导：定期监测肝肾功能和电解质水平，做好血压自我监测。

3.调脂药物治疗方案调整：

药师建议：根据《中国成人血脂异常防治指南》（2016年修订版）单用瑞舒伐他汀钙片LDL-c未达到1.4mmol/L或者较基线下降50%以上，可以联合胆固醇吸收抑制剂降脂，联合使用后续随访，若随访仍未达标可以加用PCSK9，进一步降低血脂水平，降低心血管事件发生的风险。

医生处方：依折麦布片 10mg qd

药师用药指导：晨服 10mg 每日一次，4周后复查血脂

后期随访血脂未达标

医生处方：依洛尤单抗注射液 140mg 皮下注射 两周一次

4.降尿酸药物治疗方案：

药师建议：根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（2019） ，患者尿酸需要下降至360mmol/L以下，通过单纯的生活方式干预未能达标，需要启动降尿酸药物治疗，建议使用促尿酸排泄药物苯溴马隆和碳酸氢钠片碱化尿液，加速尿酸的排出，降低尿酸水平

医生处方：苯溴马隆片 50mg qd 碳酸氢钠片0.5g bid

药师用药指导：在服用苯溴马隆片期间，做好晨尿pH值的监测，pH保持在6.2-6.9之间，必要时可以服用碳酸氢钠片，多饮水。

5.心理治疗方案：

医生处方：盐酸舍曲林片 50mg qd

药师分析：根据患者目前状态和量表评分，需要使用药物干预，盐酸舍曲林50mg qd，一线用药治疗老年抑郁障碍的首选，最大优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，7d左右可见疗效，完全起效2-4w，不能擅自停药，遵医嘱逐渐减量至停药，胃肠道反应是最常见的副作用，一般发生在初始阶段，多为一过性；建议晨服，以免影响睡眠。

6.非药物治疗（生活方式管理）：

饮食干预：膳食模式是以谷物为主，增加优质蛋白摄入，高膳食纤维、低盐、低糖、低脂肪摄 入的多样化膳食。主食定量，粗细搭配，减少精制碳水化合物、含糖饮料的摄入。 按照肥胖、轻体力劳动类型计算全天需能量约1350kcal,  蛋白质摄入量占总能量 15%～20%、脂肪占总能量30%以下、碳水化合物占总能量45%～60%，膳食纤维摄入 量为30 g,  每天不超过5g盐，烹调油控制在20g （经常更换烹调油种类，用多种植 物资）。

运动干预：                        

每周运动安排表

运动 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日

有氧 慢跑 快走 慢跑 快走 慢跑 快走 游泳

放松 √ √ √ √ √ √ √

抗阻 哑铃20 次  弹力带 30次  哑铃 20次  

柔韧  太极拳 30分钟  太极拳 30分钟  太极拳 30分钟

体重管理：长期监测体重，设定减重目标：在6个月内减少初始体重的15%，每个 月减重2kg。通过减少热量摄入、增加运动，继续使用德谷胰岛素利拉 鲁肽注射液，有计划有步骤地减重并长期维持。

患者自我管理：患者在家坚持生活方式干预措施，可以与家属一同学习，帮助患者正确储存胰岛素 和使用胰岛素。告知患者出现胸闷、心悸、出汗等低血糖症状的及时处理方法，必 要时及时来医院就诊。学习识别和处理低血糖和高血糖的情况。 随身携带糖果或葡萄糖片以备不时之需。

心理疏导：对于焦虑状态：心理治疗（心理教育、认知行为治疗、放松训练）。其穴贴压取穴：神门、皮质下、胰、脾、内分泌，每天按压穴位3次。

1.5.随访

1.5.1随访记录 2024.10.10

主诉：吃饭时仍有胸闷伴下肢的乏力

体格检查：BP：130/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，律不齐

辅助检查：动态心电图 心肌酶未见异常

处理：转诊安贞医院

1.5.2随访记录 2024.10.24

患者2周前于安贞医院住院治疗，完善冠脉造影，冠脉造影：双支病变，累及LCX,LAD，左前降支中段植入支架一枚。胸闷乏力的症状改善，睡眠欠佳。

体格检查：BP：126/70mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，律不齐，心界不大，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。肌力、肌张力正常，腱反射存在。

辅助检查：

血钾4.1mmol/L

血脂：CHO 2.84mmol/L，TG0.91mmol/L，LDL-C1.33mmol/L ，HDL-C1.22mmol/L

空腹血糖7.4mmol/L  餐后血糖9.2mmol/L

肝肾功能：Alt20u/L，Ast21u/L，CREA69umol/L，Urea 5.78mmol/L

凝血功能：凝血酶原时间11.3s

BNP 111pg/ml

心脏超声：EF65% 左室舒末内径44mm左室收末内径28mm 左房前后径37cm

坚持药物治疗，转诊双心门诊。

1.5.3随访记录 2024.12.15

转诊双心门诊，心理评估：GAD-7评分：10分 中度焦虑 PHQ-9评分：11分 中度抑郁，加用盐酸舍曲林50mg qd。经过药物治疗及心理处方干预，患者乏力的症状改善，对疾病的恐惧感减轻，生活质量明显提高。

心理评估：GAD-7评分：6分 轻度焦虑 PHQ-9评分：7分 轻度抑郁

为患者制定非药物干预方案：

心理处方：

1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；

2）正念冥想

1.6.不良反应和意外事件

1.6.1药物不良反应：此患者冠心病支架术后，且合并房颤，肾功能不全，目前3联抗血小板抗凝治疗，需要密切观察不良反应，3个月后调整为2联治疗。

1.6.2意外事件：未发生。

1.7.患者转归

经过药物治疗及心理处方干预，患者乏力及焦虑抑郁状态得到改善，可以接受自己目前的疾病状态，坚持生活方式干预。

此患者以胸闷伴乏力就诊，我们需要做好乏力的鉴别诊断，依据莫塔诊断模型，和糖尿病周围神经病变，低钾血症，贫血，肿瘤，神经肌肉病变，下肢血管病变做好鉴别诊断，同时不能忽视重要的心血管及呼吸系统疾病。除此之外，还需要关注患者的心理状态及睡眠情况。在多病共存的老年患者，我们要综合评估患者的出血及凝血风险，依据指南，结合实际情况，制定个性化的抗凝抗血小板方案，严密观察不良反应。