全人关怀，综合管理-一位刚出院糖尿病患者的治疗分享

全人关怀，综合管理-一位刚出院糖尿病患者的治疗分享

北京市海淀区中关村社区卫生服务中心

姓名：陈某某   性别：女    年龄：69岁   职业：退休

主诉：发现血糖升高20余年，夜间心悸1天。

现病史：20余年前体检发现血糖升高，测空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11.1mmol/L，确诊为2型糖尿病。患者长期规律饮食、运动控制，曾长期口服盐酸二甲双胍片0.5g 3/日（餐前），阿卡波糖片100mg 3/日（餐时嚼服），监测空腹血糖在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖在7.0-10.0mmol/L。5年前出现四肢末端手套、袜子样针刺样疼痛，夜间明显，诊断糖尿病周围神经病变，开始口服依帕司他片50mg 3/日，症状有减轻。病程中，患者感视物模糊，无便秘与腹泻相交替，无泡沫尿、夜尿增多，无双下肢水肿，无酮症，无高血糖高渗状态。一年前患者监测空腹血糖逐渐升高，在10.0-15.0mmol/L，给予甘精胰岛素注射液10U睡前皮下注射，并联合磷酸西格列汀片100mg 1/日，后监测空腹在5.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖在7.0-10.0mmol/L。1天前，患者凌晨3点突感心悸、大汗，自测随机血糖3.8mmol/L，进食两块饼干后症状缓解。

既往史：高血压病史20年，血压高达210/110 mmHg，平素口服盐酸贝尼地平片8mg 1/日、沙库巴曲缬沙坦钠片200mg 1/日降压，血压控制欠佳，在130-160/70-90 mmHg。20年前冠脉造影检查示“前降支中远端90%狭窄”，曾置入支架一枚，3年前复查冠脉造影提示单支病变 “前降支，远端原支架内80%狭窄”，予球囊扩张，目前予硫酸氢氯吡格雷片75mg 1/日，阿托伐他汀钙片20mg 1/晚治疗。自诉对阿司匹林过敏，表现为周身水肿，青霉素皮试阳性，对氧氟沙星、破伤风抗毒素过敏。否认传染病史、外伤史、输血史。患者目前睡眠欠佳，偶有头晕，无头痛，无言语不清、肢体活动不利，无胸闷、气短。

个人史：适龄结婚，配偶已去世，育有一女，否认巨大儿生育史，孩子体健。规律饮食，每日散步1小时，否认吸烟饮酒史，睡眠欠佳。家族史：父母已故，否认家族遗传史。退休家庭关系和睦，无经济压力，无医疗费用负担。

辅助检查：

心电图：窦性心律，陈旧心肌梗死。心超：三尖瓣轻度返流，少量心包积液，LVEF：66%腹部超声：脂肪肝。颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块。下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化斑块形成，双下肢静脉未见明显血栓征象。泌尿系超声显示：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。肾动脉超声未见明显狭窄征象,眼底：老年性白内障。黄斑前膜。头颅CT：脑白质脱髓鞘改变，轻度脑萎缩。TCD：未见异常。骨密度：未见异常

临床诊断：2型糖尿病、低血糖、糖尿病性周围神经病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能Ⅱ级、高血压3级、极高危组、高脂血症、骨质疏松、老年性白内障、黄斑前膜、失眠。

治疗思路——糖尿病

低血糖定义：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L，而接受药物治疗的糖尿病患者，只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖。

低血糖防治：1.寻找并解除诱因；2.制定个体化的血糖控制目标：老年女性、病程较长、有并发症、合并CVD的T2DM，目前有低血糖，可将HBA1c控制目标设定≤7.0%；3.药物调整；4.加强血糖监测；5.重视低血糖预防的教育。

中国糖尿病防治指南（2024年版）

糖尿病用药重整

患者目前空腹、餐后血糖偏低，夜间出现低血糖，甘精胰岛素注射液用量不大，故停用甘精胰岛素注射液、磷酸西格列汀片，优先选用达格列净片10mg 1/日，达格列净片不仅防止低血糖，同时可以保护心肾功能。

虽说药物治疗是重中之重，但糖尿病治疗的五驾马车也理应并驾齐驱，共奏降糖之效。五驾马车包括药物治疗、饮食疗法、运动疗法 、糖尿病教育、血糖监测。

饮食指导

标准体重：155－105=50kg    轻体力活动者，肥胖，20-25kcal/kg/d

总能量：50*（20-25）=1000-1250kcal

总食物交换份数：12-15份   14份

热量分配：

碳水化合物60%：8份（720kcal）

总脂肪供能比为 20%：3份（240kcal）

蛋白质供能比为 20%：3份（240kcal）

六大类食物交换份数及食物：

谷薯类 7 份（ 175g）

蔬菜类 1 份（300g）

水果类1份（200g）

肉蛋类 2份（鸡蛋 1 个，瘦肉 50g）

豆类0.5份（豆腐 75g）

乳类 1.5 份（1袋250ml牛奶）

油脂类 2 份（植物油 20g）

中国糖尿病防治指南（2024年版）

食谱举例如下：

早餐：牛奶（1 袋 250ml）、葱花卷（含面粉 50g，青菜 50g）鸡蛋1个

午餐：大米饭（生米量 50g）、炒菠菜（含菠菜 50g）、肉丝炒豆芽（含瘦肉丝25g，豆芽 100g）

晚餐：肉丝青菜面条（含瘦肉丝 25g，青菜 50g，挂面 75g）、番茄烩豆腐（番茄 100g，豆腐 75g）

晚加餐：苹果（200g）

运动指导：

随   访：

随访中发现问题：

1、患者血压控制仍不平稳，如何使血压控制平稳？

2、邻居说，硫酸氢氯吡格雷有脑出血副作用，自主用三七通舒代替硫酸氢氯吡格雷。

3、感觉自己血脂不高，降脂药物需要服用吗？

4、骨质疏松药物需要服用多长时间？

5、焦虑状态。

治疗思路——高血压

糖尿病合并高血压的患者血压控制目标是≤130/80mmHg，

随访过程中发现多次诊室血压不达标，患者2023.11.14和11.21的动态血压显示血压未达标，

如图：

中国高血压防治指南（2024年版）

高血压用药重整

根据患者动态血压监测夜间血压明显高于日间血压，提示失眠是血压控制不佳的重要诱因，所以我们加用奥沙西泮片，去除诱因，间接利于控制血压。

高血压除了药物治疗之外，生活方式干预也是必不可少的。生活方式干预包括：1、减少钠盐摄入增加钾摄入2、合理膳食3、控制体重4、不吸烟5、限制饮酒6、运动干预7、心理平衡8、保持健康睡眠。中国高血压防治指南（2024年版）

治疗思路——冠心病:

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识 2023年

冠心病用药重整

根据指南硫酸氢氯吡格雷片属于冠心病的二级预防用药，如无禁忌症，需要长期用药，对于患者担心的硫酸氢氯吡格雷片有脑出血副作用，有资料显示硫酸氢氯吡格雷的出血风险很小，并且我们医师、药师会追踪随访，密切关注出血风险。

治疗思路——高脂血症

中国血脂管理指南（2023年版）

高脂血症用药重整

治疗思路——骨质疏松

基础措施——适用于初级、二级预防，药物干预和康复治疗期间

1、药物干预

2、调整生活方式营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等

3、骨健康基础补充剂(钙, 维生素 D)

4、康复治疗

5、预防跌倒加强保护措施

骨质疏松用药

用药重整

1. 中国糖尿病防治指南（2024版）

2. 中国高血压防治指南（2024版）

3. 中国血脂管理指南（2023版）

随  访

药学服务——药师健康指导

1.低血糖判断[1]糖尿病患者血糖<3.9mmol/L

2.血脂控制[3]ASCVD高危人群LDL-C<1.8mmol/L

3.高血压控制[2]高血压合并糖尿病患者<130/80mmHg

4.提高依从性：分药盒、用药提醒闹钟、家属提醒

5.饮食运动疗法：建议每日三餐后，适量近距离轻度活动，有利于防止餐后高血糖。饮食食物多样化，荤素搭配，定时定量，规律饮食。

[1]中国糖尿病防治指南（2024版）[2]中国高血压防治指南（2024版）[3]中国血脂管理指南（2023版）
药学服务——药师用药指导

1.阿托伐汀钙片:避免过量饮酒，出现不明原因的肌肉疼痛、肌肉压痛以及肌肉无力及时就医定期监测肝功能、肌酶。

2.达格列净片：需早晨服用。餐前餐后服用都可以，使用本药期间可增加饮水量，以促进尿液排出，降低泌尿系感染风险。

3.碳酸钙片：用药期间应避免大量进食富含纤维素食物、饮用含酒精和咖啡因的饮料以及吸烟其可能会抑制钙的吸收。

4.阿仑膦酸钠片：晨起空腹服药用约200ml白水整片送服，存在口腔或食管溃疡风险，故不能咀嚼或吮吸，至少直立30分钟，期间不应进食、水或其他药物。

总结

全人管理：在治疗原则允许范围内，充分结合患者意愿，体现人文关怀。综合管理：解决患者关心的主诉问题同时，主动评估多重危险因素，做到综合、全程管理。协同管理：医药联合，多学科紧密协作，改变诊疗碎片化的局面，实现无缝衔接的诊疗服务。

慢病防治，任重道远，医药结合，全程管理。